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      2. 臨床病例討論 - 下載本文

        2.心、肝、腎、脾和肺多發性膿腫

        3.急性細菌性心內膜炎伴二尖瓣穿孔,膿性纖維素性心包炎 4.膿性纖維素性胸膜炎

        5.乙狀竇血栓形成,蛛網膜下腔出血和腦出血

        四. 該患者主要臨床表現為高熱,,白細胞數增高,中毒癥狀明顯,心尖三級收縮期吹風樣雜音,呼吸音粗糙。

        1. 發熱和白細胞計數增加事炎癥反應的常見表現,這主要是由于介導炎癥反應的細胞因子如白細胞介素1、腫瘤壞死因子等作用于體溫調節中樞并且刺激白細胞從骨髓中釋放引起。 2. 細菌繁殖釋放大量毒素引起全身中毒癥狀。

        3. 心尖收縮期吹風樣雜音主要由二尖瓣穿孔引起,二尖瓣穿孔,導致左心收縮時二尖瓣關閉不全,血液從主動脈反流,形成吹風樣雜音。

        4. 肺臟呼吸樣粗糙是由于肺膜有炎性滲出物覆蓋,肺膜增厚,呼吸時肺膜與胸膜摩擦引起。

        該患者主要死因為膿毒敗血癥導致的心力衰竭。膿毒血癥侵犯二尖瓣,引起急性化膿性心瓣膜炎,受累二尖瓣形成贅生物,最后發生穿孔,導致二尖瓣關閉不全,左心血量增加,心輸出量減少,出現心力衰竭。

        五. 從這一死亡病例討論中,我們應意識到,有病應及時治療,不能忽視輕微癥狀,小毛病任其發展也會導致大問題。 疾病的發生過程:

        病例4

        男性,20歲,木工。于2005年12月19日因心悸、氣急入院,患者于2004年11月及2005年5月曾有兩次膝關節腫痛伴發熱、服藥而愈。此后參加體力勞動后有心悸,偶有氣急。入院前兩個月有輕度發熱、氣急加重,不能平臥,尿量減少,食欲不振,兩下肢及顏面發生水腫,2005年12月初服洋地黃2天,因反應停服。半月前發生過左上腹疼痛。體檢:端坐呼吸,輕度紫緙,神志清,心濁音界向左擴大。主動脈瓣區捫及貓喘。主動脈瓣區及心尖區聽診均聞及收縮期和舒張期雜音。兩肺底聞及濕羅音。肝肋弓下5.5cm,脾肋下可觸及,腹軟,心率108次/分,體溫36.8℃。

        實驗室檢查:紅細胞總數3.0×10/L(300萬/mm3),白細胞總數11.5×10/L(11500/mm3),中性粒細胞70%,單核粒細胞2%,淋巴細胞28%,血沉70mm/h。尿常規:蛋白(+),紅細胞2~3個/高倍視野。 X線檢查:全心增大,左房右室最為明顯。

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        入院以后以抗炎、強心、利尿及激素治療。于7月27日出現室顫及呼吸停止,搶救無效而死亡。 主要尸體解剖所見:

        20歲男性尸體,身長170cm,體重53kg,兩眼瞼結膜有少數針尖大出血點,兩下肢踝部輕度凹陷性水腫。

        心:重550g,大小約為死者右拳的2倍,心尖鈍圓。主動脈瓣口高度狹窄僅容探針通過,二尖瓣孔勉強通過二指。剪開心腔,見二尖瓣增厚,不透明,閉鎖緣上有多顆灰黃色贅生物,大小如粟粒,與瓣膜緊密粘連。健索增粗。主動脈瓣葉相互粘連增厚,其上并有較大不規則灰黃色贅生物附著。質松脆,左右各心腔明顯擴張,心肌肥厚,左心室壁厚約1.5cm,右心室壁厚0.6cm。鏡檢:二尖瓣及主動瓣肉芽組織增生纖維化,其間有少量淋巴細胞等炎癥細胞浸潤,兩處瓣膜表面所附著的贅生物均由血小板和纖維素組成。主動脈瓣上的較大的贅生物中還有少數菌從,其基底附著處有肉芽組織增生和淋巴細胞、單核細胞及少量中性粒細胞浸潤。心肌間質血管周圍有細胞聚集形成的結節,該細胞不規則形,胞漿呈嗜堿性、核圓或卵圓、濃染,核膜清楚,并雜有淋巴細胞等浸潤。有的血管周圍見纖維組織增生,少量淋巴細胞浸潤。 肺:兩肺體積增大,切面暗紅色,擠之有多數泡沫性液體流出,鏡檢:肺泡中隔毛細胞血管擴張淤血,肺泡腔內充以紅色漿液、紅細胞及大單核細胞,后者胞漿內有含鐵血黃素。

        肝:重1650g,大小26cm×8cm×8cm,露出于劍突下4.5cm,表面及切面可見紫紅色條紋。鏡檢:肝小葉中央靜脈及附近的肝竇普遍擴張淤血,肝細胞消失。有處相鄰之肝小葉互相貫通形成淤血道。小葉邊緣肝細胞可見大小不等的空泡。

        脾:重450g,大小為14cm×11cm×5.5cm,暗紅色,表面見多個大小不等灰白色不規則形病灶。切面該病灶呈鍥形,尖端朝向脾門,周圍有明顯的充血帶。鏡檢:病灶處細胞壞死,但隱約可見壞死細胞,脾小梁及血管的輪廓;病灶邊緣充血、出血。

        腎:兩腎大小正常,表面均可見1個灰白色不規則病灶,體積較小,切面也呈三角形,底朝包膜,尖端指向腎門,周圍暗紅色。

        鏡檢:病灶處組織壞死,但仍隱約保留腎組織之輪廓,壞死區邊緣充血、出血及淋巴細胞浸潤。周圍腎小管內可見多數蛋白管型。 討論題

        1. 為本例尸檢各器官改變分別作出病理診斷,并各說明其依據。討論各病變相互間關系。 2. 根據本病例病理解剖所見,結合臨床表現 ,作出病理診斷,并分析主要疾病及死亡原因。

        3. 如何用病理檢查所見去解釋臨床癥狀、體征及異常化驗結果。

        案例4答案

        1風濕性心臟病二尖瓣狹窄和關閉不全,伴主動脈瓣狹窄和關閉不全;主動脈瓣亞急性細菌性心內膜炎。

        2 肺,肝,脾,腎慢性淤血;脾,腎貧血性梗死。 3 雙下肢凹陷性水腫,眼結膜淤點。

        病例5

        男性,52歲。患者近10年來時有咳嗽,低熱,乏力,納差等表現。有時痰中帶血 。近兩年來漸感胸悶、氣急,并逐漸消瘦。一月前因發熱、咳嗽 、氣急加重,下肢出現浮腫而常臥床不起。昨日中午與人爭吵過程中,突然大咳血,經搶救無效而死亡。 尸檢所見:

        死者消瘦,皮膚蒼白,兩下肢凹陷性水腫,指(趾)甲青紫。膜腔內有草黃色澄清液休500ml。 心:體積比死者右拳大,心尖鈍圓,外膜光滑。各瓣膜半透明,光滑菲薄。左心房、室無明顯擴張,左室壁厚:1.0cm,右室壁厚:0.6cm。右心房、室均有不同程度擴張。

        肺:兩肺體積縮小,質地較實,肺膜明顯增厚,并于胸墎粘連不易分離。切面:兩肺各葉均可見大小不等,形態不規則,壁厚薄不均的腔隙,這些腔隙與支氣管相通。其中肺上葉近肺尖部的一個腔隙最大,均2cm×3cm,一側壁厚0.2cm,腔內可見淡黃色、奶油楊壞死物,并與血性液休相混合。其余肺組織可見散在的、大小不一樣的淡黃色的病灶。右肺下葉海還見大片黃白色實變區。在上述病變周圍的肺組織,有不同程度的纖維組織增生,支氣管腔內見血性泡沫狀液體,肺門淋巴結黃豆大小。 肝:體積增大,重1750g,表面光滑切面可見紅黃相間的條紋,質地中等。

        討論題:根據上述臨床和尸檢所見,作出病理診斷及死亡原因,并簡述它們之間的相互關系。

        案例5答案

        病理診斷:慢性纖維空洞型肺結核伴肺心病;右肺下葉干酪性肺炎;雙側結核性胸膜炎;慢性肝淤血;腹水;雙下肢凹陷性水腫

        主要疾病:慢性纖維空洞型肺結核伴肺心病

        直接死亡原因:肺結核病變侵蝕大血管,引起大咯血,病人吸入大量血液而窒息死亡。

        病例6

        男性,65歲。

        主訴:發現肝大三年余,不規則發熱、腹脹、明顯消瘦兩個月。

        現病史:三年前發現肝大,經常感乏力,肝區隱痛,食欲不振,肝功能檢查ALT反復增高,偶達300單位,經休息和治療好轉,如此經常反復發作。兩個月以來有不規則發熱、腹脹、下肢浮腫,皮膚和眼白發黃、惡心、厭食、乏力,自覺明顯消瘦,近日來有咳嗽、腹脹加重,大便色暗紅,尿量減少。

        體檢:面容灰暗,兩眼鞏膜黃染,高度消瘦,左肩、上胸部有多數出血點,腹大如鼓。復壁靜脈怒張,肝肋緣下9cm,皮肋緣下3cm,兩下肢呈凹陷性浮腫。 X線檢查:兩肺有多處散在圓形病灶,境界清楚。

        化驗檢查:紅細胞總數3.0×10/L(300萬/mm3),血紅蛋白7.1g,白細胞總數2.9×10/L(2900/mm3),中性粒細胞68%,ALT 2800單位,總蛋白5.8g/dL,白蛋白1.9g/dL,球蛋白3~9g/dL。

        住院經過:入院后經治療,病情曾有短暫好轉,但很快又進行性惡化,腹脹日益明顯,叫喊右上腹痛,呈明顯惡病質,吐出咖啡色液體兩次共約500ml,有血性稀便,死亡前4天聽診發現主動脈瓣區3級收縮期雜音,同時訴左腰部疼痛并有血尿。 尸體所見:

        全身消瘦、黃疸、腹部膨隆,下肢浮腫。

        腹腔內有草黃色黃色液體8000ml,腸系膜大網膜及壁層腹膜上有多數綠豆至黃豆大小白色結節。腸腔和胃內可見多量咖啡色液體。

        肝:重1800g,大小為24cm×15cm×7cm,表面及切面布滿米粒或黃豆楊大小結節,并見散在分布的灰黃色更大的結節(從豌豆到櫻桃大),有的中心出現壞死,肝質地堅硬,切之有阻力。鏡檢:正常小葉結構消失,代之以多數肝細胞結節,其中肝細胞排列紊亂,中央靜脈缺或偏位、結節外有狹窄的結締組織包繞。眼觀灰黃色為多數不規則的細胞索與巢組成,細胞核深染,形態較一致,富有血竇。

        肺:表面急切面散步多個黃豆至核桃大小的圓形結節、色灰白。體檢:圓形結節處的肺組織被形態類似上述的細胞索與巢中的增生細胞所取代。

        脾:重815g,被膜緊張,脾髓暗紅色。鏡檢:脾竇擴大、郁血,脾索及小梁增生。 食道:粘膜下靜脈增粗、擴張,有細小破裂口找到。

        心: 重260g,備瓣膜菲薄,無粘連,無畸形,三個主動脈心室面有粉紅色息肉狀贅生物附者。鏡檢:贅生物由血小板及纖維蛋白構成;無明顯中性白細胞滲出,無細菌叢生長,無肉芽組織形成。

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